劳动争议仲裁申请书

时间：2023-02-01 07:41:13 申请书我要投稿

劳动争议仲裁申请书

　　在如今这个年代，我们会经常使用申请书，正确运用申请书可以达到事半功倍的效果。一起来参考申请书是怎么写的吧，以下是小编为大家整理的劳动争议仲裁申请书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

劳动争议仲裁申请书

劳动争议仲裁申请书1

　　申请人：xxx，女，198x年xx月xx日生，汉族，住xxxxxxxx 电话：xxxxxxxxxxx

　　被申请人：xxxxxxxxxxx有限公司

　　住所地：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　请求事项：

　　1、要求依法解除劳动合同关系并支付经济补偿金（1个月工资）共计人民币1354.62元；

　　2、要求被申请人立即支付申请人拖欠工资共计人民币1550元，并赔偿25%的赔偿金即人民币387.5元；

　　3、要求被申请人补交20xx年3月至劳动合同解除之日止的养老保险、医疗保险、工伤保险等社会保险费用；

　　4、要求被申请人支付申请人工作期间的.加班工资共计人民币3801.04元。

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年3月6日进入被申请人单位从事普工工作，签订劳动合同。申请人月平均工资为1354.62元/月。

　　入职以来，被申请人从未缴纳过养老保险、医疗保险、工伤保险等其他社会保险费用。

　　自上班之日起，申请人在工作日经常加班，且从未享受过休息日及法定节假日，但是被申请人从未支付过期间的加班工资。

　　从20xx年8月开始，被申请人从未按时足额给申请人发放工资。至起诉前，扔拖欠20xx年8月、9月的工资共1550元。

　　为维护申请人合法权益，特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

　　此致

　　德清县劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　20xx年月日

　　加班费计算详单：（天平均工资：1354.62元÷21.75天=62.28元/天）

　　1、双休日加班费：52天×62.28元/天×1=3238.56元

　　2、法定节假日加班费： 3天×62.28元/天×2=373.68元

　　3、工作日加班费：（按计时工作日计算共48.5小时）

　　62.28

　　4、合计：总加班费：

　　元/天÷8小时×48.5元÷2=188.8元元 3801.04

劳动争议仲裁申请书2

　　申请人：王x，男，x年x月x日生，原系x公司职员，住广州市海珠区，电话：

　　被申请人：x有限公司，地址：广州市越秀区

　　法定代表人：电话：020-

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860_80%_5=3440元;

　　2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险;

　　3、支付经济补偿金860元(3440_0.25=860元);

　　4、合计人民币4300元。

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用;

　　事实与理由：

　　申请人于20__年4月应聘到x有限公司，20__年3月聘用合同到期，双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请人提供解除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为申请人办理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总之，几乎没有任何手续或提醒。

　　以至申请人在此后的求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时享受失业保险待遇的机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请人在与一些单位和部门机构打交道的`过程中，才明白这些手续的重要性，积极督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。

　　此外，被申请人在申请人两个月的试用期间，没有交纳任何社会保险费用。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

申请人：

　　二O___年三月十四日

劳动争议仲裁申请书3

　　反诉人（本诉被申请人）：成都*****有限公司，住：***。法定代表人：****

　　被反诉人（本诉申请人）：****

　　一、反诉请求

　　请求裁决被反诉人赔偿反诉人经济损失元。

　　二、事实与理由

　　被反诉人与反诉人劳动争议一案贵委已经受理。 20xx年2月，反诉人与被反诉人商谈，双方口头达成以下合作意愿：由被反诉人担当反诉人成都分公司结构专业“专业负责人”职位，同时被反诉人必须将其注册结构师的人事关系和证、章转到反诉人公司，双方才能依照《劳动合同法》签订劳动合同。但是，由于被反诉人与***公司直至xx年12月31日仍具有有劳动关系，而被反诉人也一直不愿与****公司解除劳动合同，依照劳动法规的规定，反诉人不能与被反诉人签订劳动合同。

　　被反诉人在担任反诉人成都分公司的“专业负责人”期间，由于屡屡不服从公司安排，工作极其不负责任，造成反诉人设计图纸严重错误，给反诉人造成了巨大的.损失。损失

　　如下：

　　1、被反诉人拒绝审查业主****图纸，由于标高错误造成基础的涉及深度比设计深度相差很大，极大地损害了反诉人的声誉。

　　2、xx年7月，被反诉人负责校对审核并发行*****设计，由于其没能尽到岗位责任，没有发现图纸基础上的钢柱地脚螺栓定位错误就发行图纸，发生索赔，并给反诉人的声誉造成了极坏的影响。

　　3、被反诉人负责*****工程的设计，但是验收后发现结构图纸与建筑设计方案及施工图设计图纸严重不符，因此发生工程索赔，业主要求重新设计，反诉人于xx年12月7日发出通知要求被反诉人整改，被反诉人至今未进行任何回复。初步估计此次设计事故给反诉人造成直接经济损失可达30万元，且给反诉人的声誉造成极坏的影响。

　　在给反诉人造成损失后，被反诉人没有积极地与反诉人协商解决补救，而是在未与反诉人商量的情况下，于xx年9月30日擅自脱离岗位，离开了公司。

　　综上，被反诉人工作极其不负责任，因其重大过失给公司造成了巨大的经济损失，同时极大地损害了反诉人的声誉。现根据劳动法律相关规定，反诉人特向贵委提出反诉，请求公证裁决。

　　此致

劳动争议仲裁申请书4

　　申请人：王某，男，某年某月某日生，原系某公司职员，住广州市海珠区，电话：

　　被申请人：某有限公司，地址：广州市越秀区

　　法定代表人：电话：020-

　　请求事项：

　　1、被申请人向申请人支付失业保险待遇损失860x80%x5=3440元;

　　2、被申请人向申请人补交两个月的基本养老保险和医疗保险;

　　3、支付经济补偿金860元(3440x0.25=860元);

　　4、合计人民币4300元。

　　4、被申请人承担劳动仲裁费用;

　　事实与理由：

　　申请人于20xx年4月应聘到某有限公司，20xx年3月聘用合同到期，双方不再续约。由于公司管理人员管理水平极其有限，解聘时没有为申请人提供解除劳动关系证明，没有提醒或为申请人办理劳动手册，没有提醒或为申请人办理失业待遇核定手续，没有提醒或为申请人办理失业证，等等。总之，几乎没有任何手续或提醒。

　　以至申请人在此后的`求职和生活中屡屡碰壁，也失去几次工作机会和按时享受失业保险待遇的机会，给申请人造成了一定的经济损失和精神压力。申请人在与一些单位和部门机构打交道的过程中，才明白这些手续的重要性，积极督促被申请人提供一些便利，办理了劳动手册和失业证。

　　此外，被申请人在申请人两个月的试用期间，没有交纳任何社会保险费用。

　　基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》和《失业保险条例》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。

此致

　　广州市越秀区劳动局劳动仲裁委员会

　　申请人：

　　二Oxxx年三月十四日

劳动争议仲裁申请书5

　　申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话）

　　_____________________（单位）____名职工，推荐以下_____名职工为申请代表。 ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

　　被申请人：（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、住址、联系电话或单位名称、地址、法定代表人姓名职务、联系电话）

　　请求事项：

　　事实理由：

　　________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________。

　　此致

　　XXX市劳动争议仲裁委员会

　　申请人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　附：

　　1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

　　2、《证据清单》一份

劳动争议仲裁申请书6

　　反申请人：模具有限公司

　　法定代表人：经理

　　被反申请人：姓名，联系方式

　　反请求事项：

　　请求依法裁决被反申请人赔偿因工作严重失职给反申请人造成的'经济损失8449.39元。

　　事实与理由：

　　被反申请人于20xx年3月20日到反申请人处工作，从事钳工工作。

　　20xx年6月7日，被反申请人在完成一项一汽MV3-5310381模具的压件工作时，未按照工作流程进行操作，致使上下模具错位，MV3-5310381全套模具压废，造成直接经济损失8449.39元。

　　20xx年7月8日，被反申请人辞职。对于给反申请人造成的损失，被反申请人未予以任何赔偿。现反申请人依法提出反请求，请依法裁决。

此致

　　烟台劳动人事争议仲裁委员会

　　反申请人：

　　申请日期：

劳动争议仲裁申请书7

　　申请人：杨X，男，汉族，年X月X日生，住合肥市庐阳区XX路19号。

　　被申请人：合肥有限责任公司住所地：合肥XX开发区xx工业园XX路XX号。

　　法定代表人：，该公司董事长。电话：XX。仲裁请求：

　　一、裁令被申请人支付申请人解除劳动合同赔偿金（元/月X个月）×2倍=元；

　　二、裁令被申请人支付申请人20xx年度第一、二季度奖金2万元；

　　三、裁令被申请人支付申请人未休年休假工资（÷）元/天×（5天/年×3年）天×3倍=元；

　　四、裁令被申请人为申请人办理社保转移、失业等手续。事实和理由：

　　申请20xx年X月进入被申请人公司从事财务工作，20xx年X月调入公司销售管理部任经理助理职务，20xx年X月任商务主管工作，20xx年7月之后任营销部副经理职务。申请人的工资为月基本工资+季度奖金+加年终奖。20xx年度的申请人的月基本工资为5000元，四季度奖金为4万元，年终奖为5万元，平均每月工资为元。20xx年X月申请人因事向被申请人请假，获得被申请人的`同意，请假期间

　　申请人仍严格按照被申请人公司的要求进行审核业务报表等工作。20xx年1月1日带薪年休假制度施实以来，被申请人一直未安排申请人休年休假，也未支付申请人未休年休假工资。20xx年7月23日被申请人莫名在合肥晚报上刊登了一个《公告》以申请人请假期间未来公司上班为由解除了与被申请人的劳动合同。申请人很是不解多次找被申请人理论，被申请人对此未作解释。另被申请人扣发了申请人20xx年第1、2季度的奖金2万元。

　　申请人认为：被申请人系违法解除劳动合同，应支付赔偿金；被申请人应支付申请人带薪年休假工资；被申请人应支付申请人第一、二季度的奖金。为维护申请人合法权益，申请人特向贵委申请劳动仲裁，恳求裁如所请为感！

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　20xx年X 月X 日

劳动争议仲裁申请书8

　　申诉人：×××，女，_____年____月_____日日出生，住市区×××号。

　　第一被诉人：×××股份有限公司

　　住所：市经济技术开发区×××

　　法定代表人：×××

　　第二被诉人：×××有限责任公司

　　住所：市经济技术开发区×××街

　　法定代表人：×××

　　请求事项：

　　1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同;

　　2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金元;

　　3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金元;

　　4、由被诉人连带向申诉人支付违约金元;

　　5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险;

　　6、仲裁费用由被诉人连带承担。

　　事实与理由：

　　申诉人于年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期年的劳动合同，_____年____月_____日日合同期满后双方分别于_____年____月_____日和_____年____月_____日又续签了为期3年的合同，合同于_____年____月_____日日到期。_____年____月_____日，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的.子公司武汉×××有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事工作。

　　在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资;申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险;申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费;合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。_____年____月_____日，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。

　　为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。

此致

　　市劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：

　　_____年____月_____日

劳动争议仲裁申请书9

　　申请人姓名：________

　　性别：________

　　民族：________

　　出生日期：______年______月______日

　　住址：____省________市________区________路________小区________号楼________单元________室，联系电话：________

　　被申请人：________单位名称：________

　　住所地：________省________市________区________路________号________座________层。

　　法定代表人：________

　　职务：________

　　联系电话：________

　　请求事项：

　　1、裁定被申请人支付未签订劳动合同的双倍工资差额________元（________年________月________日至________年________月________日期间）

　　2、裁定被申请人支付解除劳动关系的经济补偿金________元________；____

　　3、裁定被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金________元________；____

　　4、裁定被申请人支付拖欠工资________元（________年________月________日至________年________月________日期间）；以上合计：________元。

　　事实和理由：________

　　申请人于________年________月________日开始在被申请人处上班，职位为________，月薪为________元。工作期间一直未签订劳动合同，到________年________月________日被申请人解除劳动关系。

　　根据《劳动合同法》规定，用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者每月支付二倍的工资________元（________年________月________日至________年________月________日）。

　　解除劳动关系应支付经济补偿金________元（从________年________月________日至________年________月________日应按________个月工资计算；计算方式：（____×____=____）。

　　违法解除劳动关系的，应根据《劳动合同法》第八十七条的.规定应向劳动者支付赔偿金，共计________元。

　　拖欠工资的，应支付拖欠工资________元（________年________月________日至________年________月________日间）。

　　以上各项总计￥________元。

　　根据以上事实与法律，特此申请，望裁如所请。

　　此致____________劳动人事争议仲裁委员会____________申请人（签名或盖章）：________

　　日期：________年________月________日

劳动争议仲裁申请书10

　　申请人：xxx，男，汉族，xxxx年x月xx日生，身份证号码xxxxxxx，住唐山市xxxxxxxx，电话xxxxxxx

　　被申请人：河北xxxxxxxx有限公司

　　地址：唐山市xxxxxxx

　　法定代表人：xxx电话：xxxxxxx

　　申请要求

　　1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金；

　　2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费（以最后劳动能力鉴定为准）；

　　3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资；

　　4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资；

　　5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续；

　　6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

　　事实和理由

　　XX年9月，申请人到被申请人处工作，任外聘工长职务，月工资3950元。20xx年9月18日，申请人患脑出血住院治疗；20xx年10月18日，申请人出院回家继续治疗。现因申请人患病较重，被申请人单方面解除了与申请人的劳动合同。在劳动关系存续期间，被申请人从未与申请人签订书面的正式劳动合同，也未给申请人交纳各项社会保险，因此应承担各项责任。

　　第一，申请人在被申请人处工作三年有余，根据《劳动合同法》第四十七条第一款之规定，被申请人应支付给申请人三个半月的工资作为经济补偿。同时，被申请人违反《劳动合同法》在规定的医疗期内不得解除劳动合同的法律规定，应根据《劳动合同法》第八十七条、《劳动合同法实施条例》第二十五之规定向申请人支付赔偿金。综上，共计七个月。

　　第二，申请人因患病较重，不能从事原工作，也不能从事被申请人另行安排的其他工作，根据《违反和解除劳动合同的`经济补偿办法》第六条之规定，被申请人应支付给申请人九个月的工资作为医疗补助（以最后劳动能力鉴定为准）。

　　第三，《劳动合同法》规定，用人单位必须与劳动者签订书面的劳动合同，但被申请人超过一年未与申请人签订书面的劳动合同，按《劳动合同法》第十四条第三款、《劳动合同法实施条例》第七条之规定，被申请人与申请人已订立无固定期限劳动合同并应以书面形式确立。但被申请人至今未与申请人签订无固定期限的劳动合同，根据《劳动合同法》第八十二条第二款之规定，被申请人应向申请支付双倍工资。

　　第四，根据《劳动合同法》第四十二条之规定，劳动者患病在规定的医疗期内的，用人单位不得解除劳动合同，《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》第三条规定，在本单位工作年限五年以下的医疗期为三个月。因申请人20xx年9月18日住院治疗，所以被申请人与申请人之间的劳动关系在20xx年12月18日之后才能解除，但被申请人只支付了20xx年9月份之前的工资，应将剩余工资支付给申请人。同时，按《劳动合同法》第四十条的规定，被申请人应履行提前三十日书面通知的义务，故应按该条之规定额外支付一个月的工资。综上，共计三个半月。

　　第五，按国家有关法律法规规定，用不单位应为每位劳动者交纳社会保险，但被申请人从未给申请人交纳任何的社会保险，所以应为申请人补交。

　　第六，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》等规定，城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险。但被申请人从未给申请人交纳医疗保险，这导致申请人无法享受相关的医保待遇。鉴于被申请人存在重大过错，其承担这部分费用应。

　　综上所述，被申请人严重侵犯了申请的合法权益，理应承担相应的法律责任。请贵委员会依法裁决，支持申请人的诉请，维护申请人的合法权益。

　　此致

唐山市xxxx劳动争议仲裁委员会

　　申请人：

　　年月日

劳动争议仲裁申请书11

　　申请人：

　　被申请人：

　　法定代表人：

　　申请事项：

　　1、请求依法裁决被申请人xxxx向申请人xxxx支付未签劳动合同补偿金xxx元。

　　2、请求依法裁决被申请人xxxx向申请人xxxx支付未提前30天通知辞退补偿金xxxx元。

　　3、请求依法裁决被申请人xxxx向申请人xxxx支付无故辞退补偿金xxx元。

　　4、请求依法裁决被申请人xxxx向申请人xxxx支付污蔑xxxx犯错误的精神补偿1xxx元，并向xxxx书面道歉。

　　事实及理由：

　　xx年2月22日申请人xxxx到被申请人处上班，约定试用期2个月，工作地点为xxx，从事工作为xxx，工资按月支付，每月xxxx元，工资以会计微信转账方式发放。

　　申请人从xx年2月22日上班开始，被申请人一直未与申请人签订劳动合同和购买社保，期间申请人几次询问，被申请人都以各种理由敷衍或者不予回复，直至5月7日被申请人实际执行人xxx书面通知要辞退申请人。

　　根据《劳动合同法》第四十条规定用人单位提前三十日以书面形式通知劳动者本人或者额外支付劳动者一个月工资后，可以解除劳动合同。根据第四十七条规定济补偿按劳动者在本单位工作的年限不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的'经济补偿。根据第八十二条规定用人单位自用工之日起超过一个月不满一年未与劳动者订立书面劳动合同的，应当向劳动者从第二月开始每月支付二倍的工资。根据《劳动合同法》规定用人单位应在30天内给劳动者购买社保。

　　综上，申请人xxxx申请依法裁决被申请人xxxx向申请人支付辞退补偿金共xxx元，为维护申请人合法权益，恳请仲裁委员会支持申请人主张。

此致

　　xxx劳动仲裁委员会

xxx

　　xx年xx月xx日

劳动争议仲裁申请书12

　　申请人：（姓名）

　　性别：

　　民族：

　　出生：

　　原籍：

　　现住址：

　　联系电话：

　　通讯地址：

　　邮政编码：

　　委托代理人：（姓名）

　　性别：

　　民族：

　　出生：

　　原籍：

　　工作单位：

　　职务：

　　现住址：

　　联系电话：

　　被申请人：

　　法定代表人：（姓名）

　　职务：

　　住所：

　　仲裁请求：

　　未按国家和的有关法律法规缴纳的社会基本养老保险费，侵犯了的社会保险权益。现提出以下要求：

　　1、要求补缴在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间的社会基本养老保险费。

　　2、按照有关法律法规规定要求缴纳因未办理的社会基本养老保险而产生的和应缴的`滞纳金，罚款等一切费用。

　　3、在的工资收入主要包括聘用工资，课时费，奖金。要求按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

　　事实和理由：

　　与20xx年9月签订了事业单位聘用合同，20xx年8月申请解除聘用合同，自20xx年9月1日起解聘。从20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间未履行社会基本养老保险费征缴义务。

　　中华人民共和国劳动法第七十二条社会保险基金按照保险类型确定资金来源，逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。

　　中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费，由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

　　中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的，由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

　　事业单位聘用合同书第六条规定甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会保险费；同时，按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。

　　申请人：

　　年月日

劳动争议仲裁申请书13

　　申请人：（员工姓名）_________，身份证号码：__________________，住址：___________________________联系电话：__________________。

　　被申请人：（企业名称）______________________公司，法定代表人：_________，职务：_________，注册地址：___________________________，实际经营地址：___________________________，联系电话：__________________。

　　风险提示：

　　劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

　　一、请求事项

　　（简明扼要，争议金额或其他请求要清楚、明确）：

　　1、要求被申请人支付正常工作时间工资（_______年____月____日至_______年____月____日日）_______元；

　　2、要求被申请人支付休息日加班工资（_______年____月____日至_______年____月____日）_______元；

　　3、要求被申请人支付_______年未休年休假工资_______元；

　　4、要求被申请人支付违法解除劳动合同的赔偿金_______元；

　　5、要求被申请人支付一次性工伤医疗补助金_______元。

　　合计：______________元。

　　二、基本事实：

　　（一）员工入职时间：_______年____月____日。

　　（二）劳动合同签订情况：

　　1、有无签订书面劳动合同：√有□无

　　2、最后一份劳动合同的期限：

　　√_______年____月____日起至_______年____月____日止的固定期限劳动合同；

　　□从年月日起的无固定期限劳动合同；

　　□其他

　　（三）员工工作岗位：___________________________________；

　　（四）员工工资情况：

　　1、实际发放的月工资数额：_________元。

　　2、工资发放形式：□现金发放√银行转账□部分现金发放、部分银行转账□其他

　　3、员工离职前十二个月的月平均工资（不足十二个月的按实际工作时间平均计算）：_________元。

　　（五）员工离职情况：

　　1、是否已离职：√已离职□未离职

　　2、离职时间：_______年____月____日；最后正常工作日：_______年____月____日。

　　3、离职原因：申请人工伤治疗出院后，于_______年____月____日回到被申请人处要求上班，但被申请人不让申请人进入车间，并于当天违法辞退申请人。

　　三、请求事项所依据的事实、理由、证据及计算方式（请逐项列明）：

　　诉求1：

　　1、事实及理由：申请人在_______年____月____日至_______年____月____日期间每天按时上班，但被申请人未发放上述期间的工资，根据《劳动合同法》第三十条，被申请人应予支付。

　　2、证据：考勤表、工资银行转账清单、工资条。