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施工承包合同

时间:2023-03-07 13:37:30 施工合同 我要投稿

【实用】施工承包合同合集八篇

  随着法律知识的普及,能够利用到合同的场合越来越多,它也是减少和防止发生争议的重要措施。那么合同要怎么拟定?想必这让大家都很苦恼吧,以下是小编为大家整理的施工承包合同9篇,欢迎阅读与收藏。

【实用】施工承包合同合集八篇

施工承包合同 篇1

  发包方(甲方):

  承包方(乙方):

  甲乙双方自愿达成以下承包施工协议如下:甲方把土建工程承包给乙方自行组织人员进行承包工程。甲方负责所有材料,乙方负责施工。

  一、乙方不包基础费钱3000元,乙方从基础地面做起,房子为半框架结构建筑工程,人工费按垂直投影建筑面积计算,每平方米人民币220元。

  二、承包内容:乙方负责水泥工、钢筋工、木板工、顶木与其他一切做工用具等。负责室内外批档,批档外三面过水泥油,还包每一层一个卫生间,第二层加两个卫生间。

  三、付款方式:乙方进场后,甲方要按工作进度预付生活费。每封一层顶要按照每层楼总工程款的70%工程款预付给乙方。

  四、每次捣制混凝土的机械费用甲乙双方各一半,在捣板当天伙食费由甲方负责。

  五、顶上楼梯房按面积计算220元/平方米,栏水墙每米70元(包批档)。

  六、合同协议书一式二份,甲、乙双方各执一份,从签订之日起生效。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

施工承包合同 篇2

  XX县

  甲方:XX人民政府(以下简称甲方) 乙方:XX建筑安装工程有限公司(以下简称乙方) XX村公路砼路面改造工程经过公开招标评标,由乙方中标承建。为明确甲、乙双方的权利和义务,经双方协商一致,特签订如下合同,共同遵照执行。

  一、工程总价及结算依据

  该工程承包价为: 2362173.00元 (人民币 贰佰叁拾陆万贰仟壹佰柒拾叁元整含税费),本工程采用总价承包合同形式计算工程承包合同总价(合同价不包括浆砌片石水沟,片石水沟按县有关补助政策以实际施工量结算)。施工单位按图施工,以合同中的总价进行决算,建设方提供的工程量清单中的工程量及工程造价仅作为编制标底和投标书参考。

  二、工程内容

  XX村公路砼路面改造工程长 4.37216 公里,对路基进行整治,铺筑水泥稳定层(底基层水稳层可用片石补强),新铺水泥砼路面。改造为四级水泥砼路面,路基宽5.0米,C30水泥砼路面宽3.5米,C20水泥砼路肩0.75米×2,增设部分涵洞、防护设施、排水沟等附属设施,详见设计文件。

  三、材料供应及要求

  1、本工程所需水泥按县公路指挥部单价290元/吨由甲方采购,乙方自行运输,在运输施工中乙方只能用于该路段修建,否则,发现一次,扣乙方工程款壹万元;其他材料由乙方自购。

  2、材料质量要求

  (1)河沙:河沙或机械吸沙;

  (2)片石:300号强度以上;

  (3)碎石:正规产地碎石;

  (4)条石:300号强度以上;

  (5)水泥:32.5级普通水泥,须有厂家质检部门的合格证书或质检书。

  3、凡经质量监督小组的监督员或县质检站或农村公路建设指挥部建管处现场人员抽验发现不合格材料,一律不得使用,并限期运出现场,否则由监理工程师或建设单位组织运出,产生的费用由施工单位承担,并在工程进度款中扣除。

  四、工期

  1、本标段工期6个月(日历工期),自20xx年9月3日至20xx年3月2日(具体工期开始时间以指挥部开工令为准)。

  2、工期允许延长的条件:

  (1)建设单位变更设计,妨碍了施工进度;

  (2)异常恶劣的气候条件,影响施工安全或工程质量;

  (3)建设单位通知暂时停工。

  3、工期延长的决定,若发生第2条规定的情况之一,施工单位应书面报请甲方同意后,方可顺延工期。

  4、除第2条规定的允许延长工期的条件外,施工单位签订施工合同后连续15天不进场动工,视为违约,甲方有权收取施工单位缴纳的履约保证金作为违约金。若施工单位连续20天停工,甲方除收缴履约保证金外,有权清场,直接解除与施工单位签订的'施工合同,并追究施工单位的违约责任,同时按施工单位所完工程量结算,工程款在二年内支付,不计息。

  5、施工单位每延误一天惩500元,提前完工一天奖500元。

  6、该工程以竣工验收合格之日为竣工日期。

  五、甲方的一般义务

  1、开工前为乙方办理属甲方完善的施工所需的各种手续。

  2、协助乙方落实施工所需砼拌合场水、电管网,以保证施工需要,费用由乙方承担。

  3、派驻现场质量监督人员,监督乙方施工质量。

  4、协助解决施工管理以外的可能影响施工的有关事宜。

  5、根据乙方的竣工报告,组织有关部门检查验收。

  六、乙方的一般义务

  1、严格按照合同规定的承包范围及内容组织施工,保证质量,按期完成工程任务。

  2、做到施工现场符合安全文明施工有关规定。

  3、接受甲方、铜梁县公路质量监督检测站、县农村公路建设指挥部建管处对施工现场的质量监督。

  4、工程完工后,按交通部公路工程交(竣)工办法编制工程竣工资料及决算报告,一式六份并送交甲方归档。

  七、工程质量检查验收及标准

  1、乙方必须按图施工,几何尺寸不得擅自改动。

  2、本合同工程质量,按交通部JTGF80-20xx《公路工程质量检验评定标准》执行,必须达到合格工程或优良工程。

  3、工程所需各种建材乙方须自行抽查、验收。经自检或甲方、质检站检验不合格材料,一律不准使用,并限三天内自行运出施工现场。

  4、施工中,乙方必须按照施工设计图和交通部现行公路工程技术规

  范进行施工,各个工序的试验、检验乙方应做到原始记录齐全,数据真实可靠,各个工序完结后,经监理、甲方、质检站检验验收合格后,方可进行下一个工序施工。否则,将不予计量。

  5、砌筑的砂浆、路面砼配合比应符合设计要求,必须试压件,拌和均匀,随拌随用。

  6、凡经甲方、质检站检查指出质量不符合要求的,乙方必须无条件返工,直到达到设计要求,所发生的返工费用由乙方承担。

  7、乙方在施工中不采纳甲方、质检站整改意见的,甲方有权终止乙方承包合同,所造成的损失由乙方承担。

  8、工程完工后,乙方应采用书面通知甲方验收。甲方在接到通知后10—15日内组织有关部门检查验收。

  9、经验收若是乙方原因造成工程质量达不到设计要求,乙方必须无条件在限期内返工直至达到合格工程。由此造成逾期交付的,应承担工期延误责任。若在限期内不返工,建设单位有权另行组织其他施工单位施工,所产生的费用在承包方工程款中扣除。

  10、本工程质保期从竣工验收合格之日起计算,质保为两年。保修期内若发生质量缺陷,乙方应无偿返工达到合格工程,若乙方不履行返工义务,则由甲方组织他人修复,所产生的修复费用在乙方工程余款和质保金中扣除。

  八、施工安全

  1、乙方在施工过程中,应切实加强安全管理,做到安全施工、文明施工。施工时需设立安全警示标志,必须确保车辆和行人安全。若发生安全责任事故概由乙方全部承担法律及经济责任,甲方不负任何责任和费用。

  2、在施工作业中,因施工行为造成施工现场以外的房屋、青苗、地上地下管网损害及人身损害赔偿由乙方负责。

  九、工程款结付与履约保证金的返还

  1、本工程分四次支付镇自筹部分工程款(县补助资金按县相关政策支付),路基完工付20万元、水稳层完工付40万元、C20混凝土路肩完工付10万元、全部工程完工付10万元,余款除质保金外从工程完工验收之日起二年内付清,不计息,如未付清余下工程款按信用社同期贷款利率计算。完工完成50%时,退还50%履约保证金;全部工程交工验收合格后,退还余下履约保证金。

  2、该工程质保期二年,质保金为合同总价的5%,质保期满无工程质量缺陷,甲方如数返还。

  十、本工程奖惩

  本工程验收达到优良工程建设方奖承包方工程总价的1%,合格工程不奖不惩。

  十一、违约与争议的解决

  1、违约金按承包总价的5%计算。

  2、违约金支付不足损失部分,守约方有权追偿不足部分损失。

  3、发生争议双方应在监理组主持下协调解决,协商不一致时,任何一方可向工程所在地人民法院起诉。

  4、协商或起诉期间不得影响或停止施工,除诉讼保全以外。 十二、合同的变更与解除

  1、合同履行中,因未尽事宜或变更设计增加工程量,双方可签订补充合同,补充合同与主合同具有同等效力。

  2、合同履行中,因乙方无力继续履行施工合同所规定的义务。

  发包人(公章): 承包人(公章):

  法定代表人(签字): 法定代表人(签字):

  年 月 日 年 月 日

施工承包合同 篇3

  发包方: (以下简称甲方)

  承包方: (以下简称乙方)

  现甲方把曲阜栖庭水岸居住区G区G-2和G-5号住宅楼的瓦工分项工程以清工的方式承包给乙方,经双方友好协商,以便有利于本工程施工的方针,特签订本协议书,以明确甲乙双方的权利和义务,望双方共同遵守。

  一、承包范围:自挖槽开始到屋面除钢筋、木工以外的全部砌体、砼浇灌、室内外回填土、预制小构件的制作、自身所用临时脚手架的搭拆和脚手架基础、内外墙架眼的堵塞(外墙用混凝土,内墙用砖)、施工道路和料场的硬化、配电盘底座、砖砼接茬处的清理。

  二、质量标准:执行国家现行《施工质量验收规范》及省市有关文件规定及操作规程和技术交底。本工程为合格工程,按现行施工质量验收规范检查,分项必须合格,不允许出现不合格点。建设单位及监理单位提出的要求必须执行,因本分项出现的质量问题,建设单位及监理单位下发罚款单,甲方将加倍罚款。乙方负责本工程主体方面质量监督站的验收,如因乙方施工质量原因而出现复验情况,由此引起的一切费用均由乙方承担。细部质量方面:现浇板及楼梯砼表面应平整、密实,不能露石子,要用木槎板槎出细毛,观感要好,要做好成品保护,对其它工种人员故意破坏成品的,指认给甲方管理人员,指认一次,甲方奖励10元,如果砼表面出现脚窝等人为破坏,而又不能指认出责任人,则罚乙方20元/每处,乙方并负责修整好。平整度误差超过1cm每米罚款5元,正常天气每天分早、中、晚浇水养护三次,每少一次罚款100元。干砖上墙每块罚款5元。砼出现孔洞、蜂窝、麻面每处罚款50~500元。现浇构件如因乙方施工原因,造成表面出现干裂现象,甲方将视干裂情况给予经济处罚。

  三、承包价格及计算方式:(1)G-2号楼建筑面积按标准层七层计算,阁楼按实际面积计算,26元/㎡计算。(2)G-5号楼建筑面积按标准层八层计算,阁楼按实际面积计算,26元/㎡计算。

  四、进度要求:该工程开工日期为 年 月 日,G-2、G-5号楼主体同时施工,每层按 七天计算 。完工日期: 年 月 日必须完成住宅阁楼的屋面砼。假期、阴雨天、停水停电均已考虑在内,不再顺延工期,如拖延以上要求的节点工期,甲方有权视情节轻重,扣罚乙方工程款的3%5%。如发现乙方不能胜任本工程工期的要求,甲方可以单方面中止合同,并扣除乙方所施工工程款的30%50%,乙方损失自负。甲方下达的施工进度计划与本合同书有同等的效力。乙方单方面中止合同,甲方有权不予结算,乙方损失自负。

  五、付款方式:每层完毕后付款该层人工费的85%。,余额在工程竣工验收后二个月内付清。每次付款均要有工地主要管理人员二人签字认可,方能付款。每一次付款都要将罚款扣除。罚款单需有甲方两人以上签字有效。

  六、工程进度的管理及规章制度:乙方应有足够的人员保证不出现对其它工种造成窝工现象,如果对其它工种造成窝工,要对被窝工方支付窝工费,按每人每天35元计算。反之其它工种对乙方造成窝工,同样支付给乙方窝工费。 乙方在施工中严格遵守工地上的一切规章制度,并负责相关技术、安全资料的提供和整理。对工人进行安全教育、培训,为工人提供必要的安全用具。严禁违章作业,未经同意,擅自冒险作业,一经发现将严肃处理并追究相关责任。严禁拆除、毁坏安全设施。严禁无防护和警戒进行拆除施工。严禁高空坠物,严禁私拉乱扯电线。禁止打架斗殴、酗酒闹事。加强安全意识和劳动保护,杜绝安全事故,对在施工中发生的一切病伤和事故,由乙方负责。进入施工现场发现一人不戴安全帽罚款5元,发现一人大便罚款100元。每发现一人违章、擅自拆除安全设施罚款100元。出现一次高空坠物罚款1000元。因乙方原因发生安全事故,轻伤罚款500元,重大事故罚款1万元以上。无论任何原因出现打架闹事时,打架闹事者开除,对班组罚款500元。无论任何原因,凡发生辱骂、殴打管理人员时,除开除该人外,对班组罚款500元,并由乙方负责人公开赔礼道歉,对所有工人进行教育,保证下不为例。

  七、安全施工与工伤事故:乙方应遵守安全操作规程及安全技术交底,遵守工地规章制度。自己检查施工环境时如发现有安全隐患及时通知甲方处理。不按章操作的.出现的安全事故由乙方负责。乙方的施工人员与本协议的乙方签字人有劳务关系,与本协议的甲方无劳务关系,本合同所有条款只针对乙方承包人。在本工程中出现的工伤安全事故,3000元以下(县级医院发票)乙方自理,3000元以上,甲乙双方共同协商解决。乙方工人要由乙方管理,如乙方工人发生刑事案件与甲方无任何关联。

  八、现场文明施工:各自的施工现场每日应清理干净、整洁,堆料场地应整理至方便进料。废料、垃圾堆放在指定地点,严禁乱堆乱放。如使用用电机械应通知工地电工接电,严禁私自私拉乱接。施工现场、生活区的污水应清理干净,做到现场干净、整洁、卫生。否则甲方有权处以经济罚款或派人清理,所发生的费用由乙方承担,在拨付工程款时扣除。

  九、机具管理:乙方所使用的大小机具每日应清理干净,堆放整齐,否则视情况轻重,甲方有权处以罚款。分配到本班组的工具,在完工后应如数交还,不得私自截断、私自改装。如机具出现故障及时通知甲方修理,发现带故障运行者,甲方有权罚款。

  十、其它:

  1、甲乙双方如出现争议,应本着协商解决的态度,如不能协商解决,要在被起诉方身份证所在地法院起诉。

  2、如甲方使用乙方人工,按 元/工日计算,工地指派的承包范围之外的工作必须要做,不能借故推托。

  3、甲方所用乙方计时工,每周核对一次,甲、乙双方签字认可。

  4、补充合同与本合同有同等效力。

  5、附《工地规章制度》 1份

  6、附《安全技术交底》 1份

  7、本合同书一式两份,甲、乙双方各持一份。

  甲方代表: 乙方承包人:

  年 月 日

施工承包合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  甲方在建房屋一栋,建筑总面积约平方米,由乙方承包施工。经双方协商同意,特签订如下合同:

  一、承包方式

  采用包工包料方式承包。甲方提供建房土地、图纸,乙方负责包括:红砖、河砂、碎石、石灰、水泥、钢材、水管、下水管、铁钉、扎丝、水电等。乙方提供劳务、建筑技术、模板、撑树、脚手架用材、码钉及生产生活用具等。

  二、承建项目

  乙方按照设计图纸或甲方提出的要求承建。甲方房屋主体工程的建筑,包括墙体、梁、柱、楼梯、楼面、装模、拆模、扎钢筋、现浇混凝土及地面、门前台阶砼垫层;装饰室内粗粉刷、外墙贴瓷砖、后墙面粉水泥砂浆、卫生间、大便器、下水管道、落水管;顶层层面加浆磨光,同时作好防渗处理。

  三、承包价格

  每平方米 元,建筑面积按每层楼外墙计算。

  四、付款方式 本合同自签订生效之日起,甲方应在____日内按工程造价总额____元的____%一次拨给乙方备料及施工费。工程未竣工验收前,可预留工程总造价的____%的尾款,待工程竣工验收后全部付清。

  五、质量要求

  乙方应当按照国家规定的房屋质量标准和要求组织施工,不合格由乙方负责返工,返工费由乙方负责。

  六、注意安全

  文明施工,如果乙方施工人员出现工伤,因施工造成他人损伤等事故,一切由乙方负责,甲方不负担任何责任和费用。文明施工,讲究职业道德,讲究清洁卫生。

  七、工期要求

  主体工程工期为*****个月,从签订合同之日起计算,乙方必须在*****年*****月*****日前完成主体工程,完工时间不能超过*****天,乙方不能因各种原因拖延甲方建房完工时间。

  八、质量保修期

  乙方在组织施工中必须坚持“百年大计,质量第一”的.方针,组织施工,要求全部工程达到合格标准;屋面防水工程,卫生间、房间和外墙面的防渗漏为2年

  九、其它未尽事宜,由甲乙双方协商解决。

  本合同一式二份,甲乙双方各执一份,从签字之日起生效。

  甲方签字(章):乙方签字(章):

施工承包合同 篇5

  合同编号:发包方:________________

  承包方:________________签约时间:签约地点:为了保证________施工质量,如期完成施工任务,达到双方互惠互利的目的,依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他法律法规,双方友好协商,就本工程施工项目协商一致,订立本合同。

  一、工程名称:____________

  二、建筑面积(工程形式)____________

  三、施工地点:________________

  四、工期:1、开工:____年__月__日;2、竣工:____年__月__日;3、合同工期总共历时____天。

  五、承包形式:________

  六、工程质量标准:________

  七、工程价款:共计人民币元。

  八、付款方式:本合同生效后支付合同款项的__%,计____元;工程竣工且验收合格后,支付工程价款的__%,计____元;质保金___元,质保期满后支付。

  九、质保期:____年。

  十、双方的`责任义务1、发包方的责任义务

  ①为承包方提供良好施工场地、道路、水、电源,满足开工条件。解决施工中需要发包方协调解决的四邻关系及纠纷;

  ②监督管理施工过程中的工程质量、材料质量、督促工程进度;③给承包方提供施工图纸、坐标点、标高点;④按时给承包方拨付款项和进行验收、结算;2、承包方的责任义务

  ①按发包方要求及图纸要求进行施工;②如期完成施工任务;

  ③接受发包方的技术指导和质量标准要求;④负责发包方提供料物及设备的保护;

  ⑤教育施工人员爱护甲方的材物,不得偷窃和损坏;⑥承担施工中的一切安全事故责任及费用;

  十一、其他

  1、本合同自双方签字盖章后生效,有效期至保修期满。

  2、本合同未尽事宜,可由双方协商解决并签署书面补充协议,补充协议与本合同享有同等法律效力。协商未果,提交山东曹县人民法院提起诉讼。

  3、合同附件为本合同条款的组成部分,本合同连同附件一式贰份,双方各执壹份,具有同等效力。

  发包方:  承包方:

  委托代理人:  委托代理人:

施工承包合同 篇6

  甲方:

  乙方:

  甲方将年期间的部分零星维修工程(每次的预算工程造价在20xx元以内)发包给乙方施工,经甲乙双方平等友好协商,签订以下合同:

  一、工程地点: 随甲方指定的施工任务确定,在主城区范围。

  二、工程内容:

  三、工期 : 。

  四、本合同有效期:在双方签字盖章之日起至20xx年12月31日止。

  五、承包方式和质量标准:或包工包料,或单包工,质量合格。执行现行国家规范、标准。

  六、工程价款和结算方式:以派工单上的`约定为准。

  七、付款方式:

  施工完毕经甲方验收合格后,凭发票一周内付清全款。

  双方责任:

  (一)、甲方责任:

  1、协调工作由甲方负责。

  2、按时支付工程款。

  (二)、乙方责任:

  1、按照双方确定的维修方案,按时完成施工任务;工程保修期1年(如法律法规规定保修期超过一年的执行法律法规的规定),保修期负责无偿保修。

  2、 按规范要求组织施工;负责对施工人员进行安全教育和监督;采取安全措施,做到安全文明施工。现场若发生任何安全事故,概由乙方承担全部责任。

  3、乙方全权委托: 履行本合同。

  八、违约责任:按《合同法》有关规定执行。

  九、本合同双方签字盖章生效,本合同一式肆份,甲方叁份乙方一份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

施工承包合同 篇7

  业 主: 以下简称甲方

  承包人: 以下简称乙方

  为明确甲、乙双方在施工过程中的权利与义务,确保工程质量、工期和安全,经甲、乙双方协商一致,特签订本合同,以资双方共同遵守。

  第一条 工程地点名称

  本工程位于新古河北路中部,两间两屋加屋面、砖混结构居民楼两栋。

  第二条 工程工期

  本合同工期为四个月。从20xx年 月 日起至20xx年 月 日止,如遇大雨、天灾等人力不可抗拒力工期顺延。

  第三条 工程设计与材料

  本合同为包工包料工程,甲方设计图纸,并由乙方交一份工程图给甲方,乙方承担包工包料,其中包括砌体、内粉、外粉、外墙搓砂、面墙贴磁砖,乙方付担每间大门折价款壹仟元,甲方负担水电、门窗内部装饰、土地款、土地证、产权证。

  第四条 工程质量

  严格按图纸精心施工,外观造型一定要美观好看,屋面不得有凹凸现象。

  第五条 工程造价及付款办法

  本工程包工包料,按建筑面积550元/平方米单价包干,屋面折半,付款方式分三期,第一期开工前 ,第二期屋面封顶 ,第三期竣工 。

  第六条 工程负责人和工伤事故

  1.甲方派 同志为驻现场负责人。

  2.乙方有责任教育工人严格执行操作规程,安全施工,在施工中发现的`一切工伤事故和乙方管理不善造成的其他损失,均由乙方负责。

  第七条 本合同未尽事宜由甲、乙双方协商解决 第八条 本合同一式二份,甲、乙双方各执一份为凭。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

施工承包合同 篇8

  发包单位: (以下简称甲方) 承包单位: (以下简称乙方) 乙方根据甲方设计的防水要求和技术要求规定,按国家施工规范,在保证质量的前提下进行施工,为了使工程顺利进行,在条件具备的基础上结合本工程实际情况,经双方同意的情况下,特订立本合同,本合同根据《中华人民共和国经济合同法》与《建筑安装工程承包条例》规定,此合同受法律保护,双方当事人必须全面履行本合同规定的.义务,望双方共同遵守。

  一、 工程名称:

  二、 工程地点:

  三、 工程范围:基本以预算范围面积 平方米进行施工,施工后以实际面积实做预算。

  四、 施工标准:

  五、 工程造价:结算本工程款项由承包人工费及材料组成,并按以上总额收取国家规定的有关费率,乙方包工包了,每平方米

  六、 付款方式:自本合同签字后,甲方在工程总造价(约) 元,以预算总造价的 %付给乙方,计人民币 元,尚余 %在施工中付%,待工程结束后付%,验收合格后,按实际面积一次付清。

  七、工程日期:合同签订后,乙方自月日开工至 除雨天大风和资金不到位的情况下,造成误

  工,不能正常施工的,否则中途不能无故停工。

  八、 安全条例:乙方施工人员应遵守甲方的有关规章制度和治安条 例,但甲方必须交代清楚,乙方在施工过程如发生疾病、工伤、由乙方自理,甲方应发扬人道主义精神,协助乙方抢救工作。

  九、 甲方要协助乙方提供施工及住宿方便条件,在施工中,如甲方 给乙方造成施工障碍,使乙方不能施工,其损失由甲方负责。

  十、 保修期限:乙方工程竣工后,按《国家保修法》规定保修,保修期为 年,保修期中如出现施工质量问题,乙方应自带材料随叫随到,免费维修。如有建筑沉裂及人为损坏乙方概不负责。

  十一、其它: 本合同一式份,甲方执份,乙方执份。

  甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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