承包合同

实用的承包合同六篇

　　在人们愈发重视契约的社会中，合同在生活中的使用越来越广泛，合同是对双方的保障又是一种约束。那么合同书的格式，你掌握了吗？以下是小编收集整理的承包合同6篇，仅供参考，大家一起来看看吧。

承包合同 篇1

　　甲方(发包方)：

　　乙方(承包方)：

　　根据《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》有关规定，结合本工程的具体情况，经双方协商一致，签订本合同，共同遵守。

　　第一条工程项目

　　工程名称：xxxxxxxxxxxxxx 工程地点：xxxxxxxxxxxxxx 承包范围和内容：室内给排水及供暖系统 计划施工面积 平方米，单价： 平方米，合计 元，工程造价 元，最终结算以实测建筑面积为准。

　　第二条工程期限

　　1、本合同总工期为： 天

　　2、本工程开工期为： 年 月 日，竣工日期 年月 日。

　　3、如遇下列情况，经双方同意后，工期相应顺延并以书面协议为准。

　　(1)按施工准备规定，不能提供施工场地的(经乙方验收不符合要求)，障碍物未能清除，影响施工进行的。

　　(2)甲方负责提供的条件未能保证施工需要或因交验时发现缺陷，需要修、配、代、换而影响进度。

　　(3)不属于包干系统范围内的重大设计变更，致使设计方案改变或由于施工无法进行的原因而影响进度。

　　4、在施工中如因停电、停水8小时以上或连续间歇性停电、停水3天以上(每次连续4小时以上)影响正常施工的

　　5、甲方未按合同规定付款而影响施工进度的'

　　第三条工程质量和检查验收

　　1、 乙方必须严格按图说明文件和国家有关规定，规程进行施工，并接受甲方工地代表及监理工程师的监督检查

　　2、 工程竣工后，由甲方组织有关单位和人员进行检验，检验合格，双方签署交工验收文件，将工程移交给甲方管理。施工完毕后五日内甲方无故不予验收的默认合格。

　　3、 本工程自竣工验收后，一次性交付使用。

　　第四条双方负责事项

　　1、 甲方

　　(1) 在合同签订时向乙方提供完整施工图一套

　　(2) 如甲方因工程需要变更材料和施工工艺、甲方需出具变更合同，并以甲方确认为准

　　(3) 提供施工条件及施工所需的场地和工地代表人员

　　(4) 负责协调与其他施工单位的关系

　　2、 乙方

　　(1) 负责本工程合同约定的施工内容及施工所需的施工组织设计，提供材料进货来源

　　(2) 严格按图纸与说明书进行施工，确保工程质量按合同期限竣工和交付使用

承包合同 篇2

　　发包方(甲方)：

　　承包方(乙方)：

　　签定时间：

　　按照《中华人民共和国合同法》的规定，为了明确双方在建设过程中的权力、义务和经济责任，结合该工程具体情况，经双方协商同意签订合同。

　　一、工程范围

　　1、 工程名称：东兴用电工程

　　2、 工程地点：城东

　　3、 工程承包项目和内容：高低压开关柜(含二期工程间隔部分)、变压器、柱上开关、隔离刀闸、避雷器、接地网、柱上开关、柱上开关以下高压电缆、开关室至表计上桩低压电缆、配电室密集型母线以及施工过程中辅助材料供应，所有设备安装调试、电缆施放、表计安装，本工程含设计费、试验费、运行准备费、二级负荷安装(含材料)及规费。本工程不含：电气工程土建部分，所有电缆桥架，表计配套费(乙方协助甲方申请开户)。

　　二、工程造价

　　4、本工程采用总承包形式，工程总造价为人民币元 ￥

　　三、建设工期

　　5、 根据有关工期定额和使用需要，暂定工程总工期为预付款到账后45日历 天。

　　6、 如遇下列情况，经甲方现场代表签证后，工期相应顺延;

　　(1)甲方未按乙方要求完成土建基础，不能提供施工场地，水、电源、道路未能接通，障碍物未能清除，设备未能到位，影响进场施工。

　　(2)不属包干范围内的重大设计变更，提供的工程地质资料不准，致使设计方案改变或由于施工无法进行的原因 而影响进度。

　　(3)在施工中因停电、停水8小时以上或连续间歇性停电、停水3天以上(每次连续4小时以上)，影响正常施工。

　　(4)未按合同规定拨付款而影响施工。

　　(5)人力不可抗拒的因素而延误工期。

　　(6)因供电部门原因无法停电，致使乙方不能连续施工而影响进度。

　　四、工程质量、验收与安全管理

　　7、 本工程的质量为优良。

　　8、 工程质量验收依据及标准：①该工程施工图纸、设计说明和设计变更;② 电力建设工程验收规范;③设备、材料制造厂产品说明书及技术资料。

　　9、 甲方在不防碍乙方正常作业的情况下，可随时对作业进度、质量进行检查、督促。

　　10、 隐蔽工程在隐蔽以前，乙方应当通知甲方检查。甲方没有及时检查的，乙 方可以顺延工程日期，并有权要求赔偿停工、窝工等损失。乙方在施工中严格 执行电力工程方面的国标、部标、行标，特别是主要设备应符合地方供电部门 要求。

　　11、 该工程竣工后，由地方供电部门根据工程质量验收依据及标准进行验收， 验收合格的，甲方按照本合同支付工程款，验收不合格由乙方承担责任。

　　12、 乙方严格按照《电力建设安全施工管理规定》落实本工程施工的.各级安全 责任制。本工程中非乙方责任发生的一切事故障碍，有相关责任方负责处理并 承担费用。

　　五、工程造价的拨款和结算

　　13、本工程总造价为 壹佰伍拾捌万 元人民币。

　　14、本工程合同签订后10日内，甲方支付本工程造价部分工程款，计人民币 壹佰万元，工程竣工验收合格(正式送电前)支付工程余款伍拾捌万元。

　　六、其他事项

　　15、本合同及附件一式肆份，甲乙双方个执贰份。

　　16、 本合同自双方代表签字、加盖双方合同专用章之日起生效，需办理签(公) 证的，自办毕签(公)证之日起生效;工程竣工验收符合要求，结清工程造价款后终止。

　　17、 本合同签订后，甲乙双方如需要提出修改时，经双方协商一致后，可签订 补充协议，作为本合同的补充合同。

　　18、 任何一方违反合同规定，双方协商或向仲裁机构申请仲裁。

　　19、二期工程低压部分联络柜一期以考虑，其费用待二期另行计算。

　　甲 方(合同章)： 乙 方(合同章)：

　　委托代理人(签字)： 委托代理人(签字)：

　　单位地址： 单位地址：

　　帐 号： 帐 号:

　　电 话： 电 话：

承包合同 篇3

　　发包方（简称甲方）：

　　承包方（简称乙方）：

　　依照《中华人民共和国合同法》及其它有关法律、法规，结合家庭居室装饰装修施工的特点，为明确双方在施工过程中的权利、义务和责任，双方在平等、自愿协商一致的基础上，就甲方的居室装修工程（以下简称工程）的有关事宜，达成如下协议：

　　第一条工程概况

　　1、工程地点：

　　2、工程面积：

　　3、工程承包项目：

　　4、工程承包方式：

　　5、工程期限天：

　　6、开工日期：年月日

　　第二条甲方责任

　　1、调，代理办各类证件等。

　　2、甲方在工程开工之前，要向乙方详细讲解图纸及施工质量的要求，如果甲方的图纸与工程现场有误，乙方应及时通知甲方进行修改，如甲方不及时修改，造成损失由甲方负责。

　　3、甲方如有增加工程施工项目的要求，要及时通知乙方到现场讲解施工意图，双方谈好价格，并做好事迹员愎こ探崴恪

　　4、甲方在工程开工前，负责乙方工人入场施工创造条件，甲方到相关部门做好装修审批手续，提供施工期的水源、电源。

　　5、甲方在施工期间要经常到施工现场，查看工程质量，工程施工安全等问题，如发现问题应及时提醒乙方负责人。

　　6、甲方在施工期间，要及时提供施工所用的材料，不得拖延时间，如造成工地没有材料而停工现象，误工费由甲方负责。

　　第三条乙方责任

　　1、乙方在施工中应严格执行安全施工操作规程、防火规定、施工规范及质量标准，按期保质完成全部工程。

　　2、严格执行有关施工现场管理的`规定，在用电过程中要认真操作，不能擅自乱拉、乱接、如造成工程事故、及人身安全问题，由乙方负全部责任。

　　3、乙方在高空做业情况下，一定要检查脚手架、木架、及木楼梯的牢固状况，如发现不牢固有松动情况，要及时修改、加固，如不修改加固造成人身安全等一切责任由乙方。甲方指定先生（或女士）为本工程甲方代表，负责与乙方工作的联络及交接协负责。

　　4、乙方要保护好原居室内各项设施施工使用功能、保证居室内水电、及上下水管道的畅通，因施工引起的损坏应负责修复，并保护施工现场整洁，每个班组都要及时清理自己施工造成的垃圾，如施工垃圾没有及时清理，造成别的班组误工、及工程成品损坏，由当事施工班组负责。

　　5、乙方在施工过程中，一定要按图纸施工，在不明确的情况下要及时通知甲方到现场讲解，如乙方擅自做主，造成损失由乙方负责，每个班组在施工中都要对别的工程成品加于保护，不能破坏别的班组施工成品及半成品，如有损坏应负全部责任。

　　6、每个施工班组在开工之前，要认真看清图纸详细计算施工用的材料，如造成材料的浪费及损坏现象由乙方负责。

　　7、工地严禁偷窃行为，如发现偷窃材料及工人的钱财现象，按偷窃的价格10倍处罚，处罚款在工程款中扣除，举报者按偷窃所罚款的50%给于奖励。

　　8、乙方工地承包后要按时保质完成工程，在材料到位及水电到位的情况下不得拖延，如故意拖延工期，甲方有权终止合同，造成施工损失由乙方负责。

　　第四条质量标准

　　双方约定本工程施工质量验收标准按中华人民共和国和国家标准《建筑装饰装修工程质量验收规范》GB50210—20xx。施工过程中对工程质量发生争议时，由省质监局认可的工程质量检测站对工程质量予以认证，经认证工程质量不合格，认证过程支出的相关费用由乙方承担，如经认证工程质量合格，认证过程支出的相关费用由甲方承担。

　　第五条工程验收和保修

　　双方约定在施工过程中，分下列几个阶段对工程质量进行验收。

　　1、墙体砌砖，室内分割完工、水电、管道及其他隐蔽工程完工。

　　2、泥水、木工、工程完工。

　　3、油漆工程完工、竣工、整体验收。

　　4、在各阶段验收时，乙方应提前两天通知甲方验收，甲方分阶段验收，若在验收过程中，发现乙方没有按规范施工，造成工程质量问题，及时通知乙方修改，所有返工造成损失由乙方负责。

　　5、住宅工程保修责任，水电为五年，其他项目为两年，在保修期间出现质量问题，乙方在接到通知后24小时进行修理。如水电问题应在接到通知后两小时到现场修理，如业主使用不当造成损失，费用由业主负责，如工程材料问题，费用由甲方负责，如工程施工质量问题，费用由乙方负责。

　　第六条工程付款方式

　　双方谈好价格后，乙方开工一星期后，甲方应付乙方生活费，工程进展过半，甲方应付乙方工程完成量的30%，工程结束，甲方应付乙方工程总量80%工程款，工程验收后，甲方应付乙方工程总量的95%工程款，余款5%在工程验收后一年付清。

　　本合同未尽事宜，经双方协商后可另定补充协议，补充协议与本协议共有同等的法律效力。

　　甲方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日

　　乙方（公章）：_________

　　法定代表人（签字）：_________

　　_________年____月____日

承包合同 篇4

　　甲方（总承包方）： 乙方（分包方）： 根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国合同法》及相关法律法规、政策之规定，甲乙双方就本工程钢筋劳务分包事宜协商一致，特订立本合同，共同遵守。

　　一、工程概况：

　　1、工程名称：

　　2、工程地址：

　　3、结构类型：

　　4、结构层数：

　　5、建筑面积：

　　二、工程承包范围：

　　本次报价所涵盖的承包范围为本工程图纸设计的所有钢筋工程劳务（不含二次结构）。设计变更、图纸会审纪要、技术核定单、技术交底等范围内的所有钢筋分项和为完成工程而需进行的辅助工作及配合其他专业分包队伍的配合工作。

　　三、承包方式及内容：

　　1、采用甲方负责项目管理、材料和大型机具机械，乙方包人工、包辅材、包中小型工器具、包安全、包工期、包质量、包文明施工、包交工验收的一揽子承包方式，采用固定综合单价形式。

　　2、钢筋工程的内容包括：配料、制作、绑扎、下料、工地内所有相关材料装卸车、转运，绑扎柱墙的脚手架搭拆，不得有50cm以上的废料（材料损耗率不得超过2%），废料清理堆码，搭接电焊，对焊，垫块制作，机械安拆，钢筋后浇带除锈等所有钢筋工程相关的施工内容。

　　3、辅材辅机包括：电焊条、扎丝、钢筋定位卡、垫块、石笔、粉笔、铅笔、钢筋剪钳、鸭嘴钳、切割机、切割片等所有相关辅材；钢筋调直机、钢筋弯曲机、钢筋剪断机、车丝机等，还包括电渣焊、钢筋转运、焊接，自带焊机、夹具、电源电缆，包焊剂、二级箱以下的的电缆电线等。机械连接（套筒安装）、马凳的加工，止水带的安装，钢筋收料，领料、卸车。

　　四、工程结算及合同条款：

　　1、主楼地下室（含夹层、基础）：___元/吨，按实际钢筋吨位结算。

　　2、标准层（含屋面）：___元/㎡，按建筑面积结算。

　　3、商业楼及地下车库（含基础）：___元/吨，按实际钢筋吨位结算。

　　注：以上单价均包含所有人工费用，机械费用，辅材费，电渣压力焊等费用。

　　五、结算及付款方式：

　　1、合同签订后，乙方一次性提交5万元工程保证金，在工程结构验收合格后，扣除罚款后一次退还。

　　2、按施工形象进度分阶段办理结算与付款，出±0。000按已完工程量的80%支付工程款。

　　3、以后每完成四层支付已完工程造价的80%；主体封顶后15日内支付已完工程造价的80%；主体验收合格后付至结算总价95%；其余工程款待工程竣工验收合格后一年内付清。

　　3、乙方每次付款前应提供现场施工人员的工资表、施工人员的领取签字记录（注：必须为真实记录）。

　　4、甲方向乙方付款时，乙方同时向甲方开具收据且必须提供每个工人签字的工资表和相关工人身份证复印件。

　　六、工程质量要求：

　　1、由于本工程标准为优质工程结构重点工程，不仅代表乙方形象，也代表我们整个施工队的形象，为保证工程工期质量，乙方必须严格按照国家颁布的施工验收规范及工程设计图纸要求认真组织施工，工程质量必须达到设计及验收规范。

　　2、因工序搭接期间和其他因素的待工现象乙方不得向甲方索取任何费用。

　　3、施工过程中乙方必须按程序签字验收，上道工序未经现场监理验收签字，不得进行下一道工序的施工，否则每次按500元罚款。

　　4、梁柱节点处钢筋布设符合设计和规范要求，箍筋加密区间距的留设符合标准图集规定。

　　5、同一截面的钢筋接头率满足规范要求、钢筋搭接长度、锚固长度须符合设计、规范及标准图集规定。

　　6、结构中的预留孔洞处需按设计布设钢筋。

　　7、钢筋下料准确，型号、规格、间距符合图纸或设计变更，间距符合设计要求，钢筋绑扎符合要求，严禁跳绑。

　　8、悬臂构件和板负筋位置安装正确，悬臂构件负筋因踩踏等原因发生变形、位移的，发现一处处100元罚款。

　　9、钢筋制作、安装必须满足规范及设计要求，若有违反，视情况进行相应处罚。

　　10、钢筋安装需一次到位，保证一次验收合格；安装后的钢筋保证横平竖直、分布均匀、整齐美观，保护层厚度均匀满足设计要求。

　　11、若乙方个别工人无法达到甲方管理要求，甲方有权要求乙方3日内对不符合岗位要求的工人进行无条件调整。

　　12、因乙方施工质量造成的返工、窝工，损失由乙方自行承担。

　　七、安全文明施工要求：

　　1、严格执行《安全操作规范》，认证贯彻“安全第一、预防为主、以人为本”的方针。

　　2、乙方进场的操作人员必须进行“三级”考试合格后才能上岗，操作人员必须听从甲方和公司质安人员的指挥，做到“三不伤害”，做好“三宝、四口、五临边”的安全防护工作。

　　3、乙方施工人员进场之前必须办理工伤保险。

　　4、乙方对班组人员应做好安全教育工作，并与班组人员签订质量、安全合同交给甲方。

　　5、乙方违反操作规程因麻痹失误造成的一切工伤事故，均由乙方自行负责。

　　6、乙方操作人员必须严格遵守项目部的各项安全规章制度，遵章受奖，违章必罚。

　　7、乙方班组成员进入施工现场必须带好安全防护用品和上岗证，如果发现有未佩戴安全帽和上岗证者，工人每次罚款50元，班长每次罚款 100元，第二次加倍处罚。

　　8、甲方的进场材料由甲方组织人员验收、转运、分类、挂牌分类堆码，轻拆轻放、整齐堆放到指定地点。到场的钢筋和箍筋、马镫等半成品由乙方负责下车、堆码和保管，每天完工后进行覆盖，因乙方保管不善造成锈蚀的，由乙方负责除锈，除锈产生的费用由乙方承担。

　　9、施工现场应做到工完料尽，料完场清。半成品、废料需根据项目部安排分类分区堆码，若乙方不服从安排，胡乱扔、放的，项目部将另行派人清理，所产生的人工费用均从乙方工程款中扣除。（人工工资按每人 200元/日。）

　　八、施工工期及要求：

　　1、本工程计划工期： 年 月 日至 年 月 日，共 天。

　　2、乙方须保证在甲方限定的施工工期中完成规定的施工任务。乙方在有工作面的情况下晚上必须加班，若不服从甲方管理人员工作安排，按 20_元/次对乙方进行罚款。

　　3、在现场的具体情况能适宜两班制施工的情况下，乙方须无条件安排班组成员进行两班制施工。若因乙方劳动力组织不够问题而延误本工程工期，乙方每拖延一天罚款20_元，以此类推。拖延工期满10天后按乙方劳务费结算总价的3%进行罚款。

　　4、若乙方达不到甲方对本工程的工期、质量、安全、文明施工方面的要求，则甲方有权缩减乙方的.工作面并勒令乙方退场，乙方应无条件接受。

　　5、现场因不可抗力原因造成的不能够正常施工，甲方给与乙方工期相应顺延，但不因此另行增加费用。

　　九、甲方责任事项：

　　1、监督乙方施工进度、质量、安全、文明施工。

　　2、按期支付乙方工工资及办理竣工结算。

　　3、乙方在施工中若不服从甲方管理，不重视施工质量、违章操作施工，甲方有权单方解除本合同，由此造成的一切损失均由乙方承担。

　　4、甲方对乙方的罚款不需经乙方同意可直接从应付劳务费中扣除。

　　十、乙方责任事项：

　　1、严格按照设计施工图及施工规范、强制性标准要求施工。

　　2、乙方必须在甲方指定的期限内将班组人员组织进场（班组成员必须年龄满18周岁以上50岁以下，身体健康，能从事本项工作，且持有效身份证），并自行承担各种证件的办理费用。

　　4、乙方若对工人的身体状况陈述不实，让带有陈旧性伤病的工人上岗作业，由此发生的一切后果均由乙方自行承担一切费用。

　　5、乙方必须服从甲方的管理，听从现场管理人员指挥，严格执行施工现场的各项规章制度。

　　6、乙方所用施工工具、现场材料必须按规定整齐有序堆放。

　　7、乙方须保持施工现场随时整洁干净，通道畅通无阻。

　　8、甲方只提供男女分住的工人住房，带家属的工人的住宿由乙方自行负责。

　　9、对本工程在施工过程中若无人为因素损害而产生的修补工作，乙方须无条件负责修补和维修，产生的费用乙方自行承担。

　　10、若乙方在合约有效期内，乙方人员发生严重的治安、刑事、火灾案件、违约群体闹事事件，班组人员与其他人员发生打架闹事的，首先对班组进行20_元的罚款，再对肇事人员双方每人进行500元处罚，情况严重的送公安机关进行处理。

　　11、乙方下属人员及其组织外来人员发生现场断电、爬塔吊、围攻售房部、办公室和管理人员等阻碍和影响生产的工作行为，乙方必须对此全面负责，承担项目部对公司合同中承诺的违约处罚金。

　　十一、本合同一式四份，甲乙双方各持二份，自双方签字之日起时日内生效。

　　十二、未尽事宜，双方友好协商解决，不能协商决定的可向当地法院提起诉讼。

　　甲 方：负责人：电 话：日 期：

　　乙 方： 负责人： 电 话： 日 期：

承包合同 篇5

　　_____ 公司(以下简称甲方)为统一和提高___________________________ (以下简称乙方)的店面和产品形象。为乙方营造更好的销售环境，经双方协商，本着自愿、平等、互惠、互利的原则，达成如下协议：

　　自协议签定之日，甲方负责为乙方提供店面整体设计及装修。装修内容包括：

　　门头广告牌的设计、制作、安装;

　　产品形象墙的设计、制作、安装;

　　产品展示架的设计、制作、安装;

　　店内主体色调的制定、粉刷;

　　店内棚顶吊旗的设计、制作、安装;

　　甲方免费为乙方提供样板一套、安装工作服四套及各种证书和产品说明。

　　自协议签订之日起，乙方需向甲方交纳装修保证金人民币_____________ 元整。

　　乙方在协议签订之日起一年内不得兼营其它品牌或与甲方有冲突的.产品，否则将扣除乙方的装修保证金。

　　甲、乙双方合作满一年后，乙方能很好的维护甲方的产品形象，并无违约情况，甲方将如数返还乙方的装修保证金(返款方式以地板兑现)。

　　本协议一式3 份，甲方2 份，乙方1 份。

　　本协议修改由双方协商解决。

　　本协议自双方盖章之日起生效至_____ 年_____ 月_____ 日终止。

　　甲方：_______________ 乙方：_______________

　　办公地址：_______________ 办公地址：_______________

　　开户银行：_______________ 开户银行：_______________

　　帐 号：_______________ 帐 号：_______________

　　邮 编：_______________ 邮 编：_______________

　　电 话：_______________ 电 话：_______________

　　传 真：_______________ 传 真：_______________

　　代表人(签字)：_______________ 代表人(签字)：_______________

　　_____ 年_____ 月_____ 日 _____ 年_____ 月_____ 日

承包合同 篇6

　　甲方：

　　乙方：

　　因公司发展需要，甲方须在.........园区内改造一栋约500平方米厂房，由乙方承包施工，经双方协商同意签订如下合约。

　　一、承包方式：

　　甲方采用包工包料方式承包，乙方提供改造厂房所需材料、劳务、建筑技术及工具等。

　　二、承建项目：

　　乙方应严格按照设计图纸施工，不得偷工减料，乙方应按照甲方要求保质保量进行工程施工，总承包价格按每平方米元计算，总面积约平方米，总造价元，此造价包含基础开挖、预埋、回填，另附用材规格明细表。

　　三、双方责任：

　　甲方负责水电供应，提供住宿方便，乙方必须选用国标材料且保证工程质量，按设计图纸施工，乙方设备工具及材料自行保管，如有丢失、损坏乙方自行负责。

　　四、乙方应按钢结构工程建筑质量的相关规定及要求进行合理施工，确保厂房质量，特别注意房屋支柱、垂直度、横梁焊接的安全性、屋架焊点应满焊，房顶施工不能出现漏雨现象，甲方验收不合格，乙方负责返工，返工工资均由乙方承担。

　　五、责任安全

　　文明安全施工，如果乙方施工人员出现工伤或施工过程中造成他人损伤，财物损坏等安全事故，一切由乙方负责，甲方不负任何费用。文明施工，讲究职业道德，讲究现场清洁卫生。

　　六、工期要求：

　　工期为晴天7天，乙方进场之日起计算，乙方不能因各种原因拖延完工日期，特殊情况除外。

　　七、付款方式：

　　合同签订后乙方进场进行改造工作，改造部分彩钢瓦拆除完毕后甲方应付乙方总造价10%，钢材及物料进场后甲方应付乙方总造价40%，待工程完工由甲方验收合格付足总造价的.95%，余款5%作保质金半年后付清(不得超过7个月)。

　　本合同一式两份，双方各执一份，签字之日起生效。

　　甲方签字：乙方签字：

　　身份证号：身份证号：

　　年月日