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销售代理合同

时间:2023-03-04 08:28:45 销售合同 我要投稿

有关销售代理合同模板合集五篇

  随着法律知识的普及,随时随地,各种场景都有可能使用到合同,签订合同能平衡双方当事人的平等地位。相信很多朋友都对拟合同感到非常苦恼吧,下面是小编为大家整理的销售代理合同5篇,希望能够帮助到大家。

有关销售代理合同模板合集五篇

销售代理合同 篇1

  委托方(甲方):

  受托方(乙方):

  甲、乙双方本着真诚平等、互惠互利之原则,就甲方代理的家用净水系列产品授权乙方代理销售之事项订立如下约定,供双方共同遵照执行。

  一、代理期限、区域、标的物、销售价及销售目标

  1. 代理期限:自 年 月 日起至 年 月 日止。

  2. 代理区域:×××已建成居民小区

  3. 代理标的物:渠道专供产品。

  4. 代理销售价:详见附件一:产品销售价格表。

  5. 代理销售目标:合同期内结算提货额不低于 万元,履约保证金元。

  二、甲方基本义务

  1. 甲方根据乙方选择的直销方式,为乙方提供一套遮阳帐篷或者一幅形象墙写真,另向乙方提供产品手册、企业样本、宣传折页等,指导或协助制定营销方案;

  2. 甲方负责为乙方提供技术培训和有关技术指导;

  3. 签约本合同后,甲方提供售出产品的送货、安装、售前、售后技术的永久支持。甲方持续提供全屋净水项目的技术方案、终端客户方案沟通等支持;

  4. 为有利于产品的顺利销售,甲方应协助乙方开展各种促销工作。

  三、乙方基本义务

  1. 负责在授权代理区域开展小区直销活动,与小区主管部门接洽布展事宜、处理展销期间可能出现的各种经济、法律纠纷并承担由此产生的各种费用;

  2. 负责安排不少于2人的现场专职促销员,担任本代理事项下的产品导购及销售手续办理,确保产品展销正常、高效进行;

  3. 妥善保管遮阳帐篷或写真墙纸,做好日常保洁与维护。非正常损坏的,应承担维修费或购买新品的费用;

  4. 乙方应于收取终端客户支付的产品价款、定金等现金收入的当日18点钟以前,将终端客户详细信息,包括:姓名、联系电话、详细住址、购买产品型号及价格、预约安装日期、是否代收尾款及尾款详细数目等全部信息编制手机短信告知甲方 壹

  业务内勤。详见附件2-产品销售及安装作业流程

  5. 乙方应按照甲方规定的零售价标示产品价格,遵守甲方有关产品销售价格方面的

  规定。承担产品出厂标配范围外所有材料、备件的费用(产品保修期内更换的材料、备件除外)。

  6. 乙方应无条件接受甲方推出的产品促销活动,并执行产品促销的优惠折扣、助销

  返利等规定。否则,如乙方拒绝接受甲方的促销活动,甲方有权终止乙方的代理资格。

  7. 承担本代理事项下的直销场地租金、现场导购人员的薪酬等相关费用。

  四、双方共同义务

  甲、乙双方应共同遵守本合同之所有条款,恪守信用,双方的义务不仅体现在合同订立之时,而是贯穿整个合同的始终。

  五、销售奖励、销售区域及销售行为约定

  1. 销售奖励:

  说明:

  1) 返利发放的具体方式为:年终结算后一次性现金支付;

  2) 年终返利兑现时间为:双方对账目核对无误后,下一年度一个月内。

  2. 乙方不得从事代理产品的.批发业务,不得在互联网、专卖店、商场以及各类营业性场所陈列或销售代理产品。否则,甲方有权停止供货,并解除本合同,并向乙方收取违约金。

  3. 若乙方未在合同规定的区域内销售,有越区销售行为,每发现一次甲方有权按当次销售额的二倍向乙方收取违约金,直至以书面通知方式取消乙方的代理资格,同时乙方需要承担本合同中规定的其他违约责任。

  4. 乙方对其销售区域负有市场开发和维护的责任,如乙方不能满足市场开发要求,销售任务完成率低于签约销售目标的50%,甲方有权对本合同规定的进货价格进行调整,直至单方解除本合同,终止合作。

  六、合作模式

  1. 甲方对乙方的小区直销活动实行报备制度,并给予已报备居民小区在报备期内的独家代理权。具体约定如下:

  (1) 乙方应及时向甲方指定人员登记已考察的居民小区,进行小区直销报备。乙方 贰

  报备不得涉及甲方已经报备的居民小区;

  (2) 报备周期为3个

  月。3个月后乙方未在小区建立直销网点,则报备自动失效;

  特殊原因可书面申请延期优先报备,否则,如乙方没有书面申请,甲方有权允许其他代理人进驻该小区直销;

  (3) 跨报备区域销售实行事前报批制度,经甲方许可后方可跨区销售,产品由该报

  备小区的代理商出货,利润由销售代理商和出货代理商按3:7比例分成;

  (4) 经甲方核实,乙方所报备的居民小区不具备进驻条件的,则属于恶意报备。

  2. 乙方所有出样产品(出样产品需拍照存档),甲方均按照代理提货价的八折优惠;

  3. 乙方应为个体工商户或自然人,本代理事项下乙方销售产品的供货是指乙方销售某一款产品给终端客户后,由甲方负责将该产品送货给终端客户并完成产品的安装与调试。

  4. 甲方对乙方供货均实行先款后货,即:乙方按照合同的提货价将订单全款打入甲方指定账户并经甲方确认后,甲方安排供货。

  否则,如乙方仅支付部分货款或未付款的,甲方一律不予供货;

  5. 甲方供货的一般性规定:甲方确认收到乙方货款和终端客户详细信息之日起五日内供货。特殊情况需要延期的,应提前二日通知乙方并征得客户同意后方可延期。

  七、付款、供货与结算

  1. 本合同签订后五个工作日内,乙方将0.00元保证金存入甲方指定账户或银行卡内。

  2. 甲方指定收款账户:

  银行账号:

  账户名:

  开户行:

  账号:

  银行卡号:

  开户行:

  卡号:

  户名:

  3. 如乙方委托甲方向终端客户收取销售尾款时,甲方代收的销售尾款将存入甲方为乙方设立的专项结算账户,专项结算账户资金可冲抵乙方的提货款;

  4. 甲乙双方往来账目的核算时间为每月25日,甲方财务部门每月向乙方发送一份当 叁

  月往来账目对账明细表。

  八、其它约定

  1. 甲方对市区三环以内的供货全部免费送货安装。供货地点在三环与四环之间的,每台次收取30元远程服务费;供货地点在四环以外的,每台次收取50元远程服务费。

  2. 本代理事项范围内,因甲方提供给购买人的产品质量缺陷、安装事故或其他甲方责任等导致已出售产品的退换货、产品维修等,所发生的任何纠纷与费用均由甲方负责。

  九、违约条款

  1. 若乙方违反本合同第一条第5款约定的,甲方有权单方解除本协议并另行发展该区域客户;

  2. 若乙方违反本合同第五条第2款约定的,每发现一次乙方应向甲方支付1万元/次违约金;

  3. 若乙方违反本合同第五条第3款、第六条第1款第(4)项约定的,每发现一次乙方应向甲方支付5000元/次违约金;

  4. 如乙方违反本第六条第1款第(3)项约定的,每发现一次乙方应按当次销售额的二倍向甲方支付违约金。

  5. 若甲方违反第六条第5款约定的,每出现一次甲方应向乙方支付1000元/次违约金;

  十、本合同未尽事宜双方在确保本项目正常运营的基础上,充分协商并另行签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

  十一、本合同发生异议,双方协商解决,协商不成向项目所在地法院提起诉讼。 十二、本合同一式两份,双方各持一份,签字盖章后生效。

  甲方(盖章): 乙方(盖章):

  委托代表: 委托代表: 电话: 电话:

  签定日期:年 月 日签定日期:年 月 日

销售代理合同 篇2

  甲方:(总部)

  乙方:(代理商)

  根据合同规定,甲乙双方本着精诚合作、平等互利之原则,经友好协商,达成以下协议:

  一、甲方定乙方为(北京)地区代理商。

  二、乙方的代理区域为。

  三、代理期限:年月日起,至年月日止。

  四、任务标:在代理期限内,甲方将在每个财务年度开始下达本合同附件《财务年度任务书》,内容包括价格体系、回款标、销售计划、甲方支持和奖励措施等。若无《财务年度任务书》,则此合同无效。《财务年度任务书》同本合同具有同等律效应。

  五、结算方式:甲方与乙方交易按现款现货原则,款到发货,正常运费由甲方承担。

  六、合同效方式:

  乙方按甲方定帐号汇入订金元或首批款万元起,本合同开始效。若乙方在汇入定金后,连续七个工作日内没把首批余款汇入甲方定帐号,则本合同动无效。

  七、甲方责任和义务:

  ⒈甲方向乙方提供的产品为质量合格产品;

  ⒉甲方向乙方出示上海佰萃堂化妆品的三等有效件;

  ⒊在协议期间,甲方不得向乙方代理区域内的其他单位供货;

  八、乙方的责任和义务:

  ⒈乙方不得向合同约定之外的区域销售甲方产品,否则甲方有权索赔;

  ⒉乙方负责甲方产品在区域内的品推广及品形象维护;

  ⒊乙方有义务与甲方共同承担击市场窜货问题;

  ⒋乙方有义务参加甲方举行的统一活动及教育培训;

  ⒌乙方有义务遵守双方约定的价格体系,不得随意降价或涨价。

  九、关于订货、验货以及退换货的约定

  ⒈订货理程序每次甲方根据乙方的电话制作定单,并通过电话核实后,通知乙方款金额,在乙方将全额货款入甲方帐号并查收到帐后,三至五天内将货物发到乙方就近。

  ⒉验货程序乙方收到货物时,应先检查包装箱是否潮湿、变形、破损,封条是否开封,检查无误后才能提货,若发现有异常迹象,乙方必须立即告知甲方并妥善理。

  ⒊退换货理程序滞销产品,乙方须先填写《退换货申请表》递交给甲方,在表中应注明退换品种、数量、金额、产品限用日期、退换货原因等项目,待《退换货申请表》得到甲方书面确认后方可退换货,否则甲方有权拒绝接收。退换的产品应内外包装良好,距限用日期不超过18个月,包装完好程度不影响再次销售,有塑封和包装封口合格的,没有开封或损坏,否则甲方有权拒收或由乙方承担相关损失,属于质量问题的除外。若不经甲方同意行返回的产品,甲方不予接收,也不予结算。因质量问题而产的往返费用由甲方承担,非产品质量问题而产的退换货往返费用由乙方承担。一次推出的优惠组合装和每月的特价品概不退换。

  十、关于窜货的规定乙方只能在本合同约定的代理区域内进行销售,不得向代理区域外的`其他地区以任何形式销售甲方产品,若出现此类情况,将按以下方式理:

  1、恶意窜货现象将取消当期未兑现的所有奖励,并限期收回乙方向代理区域外销售的产品。

  2、对于乙方无进行收回的产品,甲方将派人收货,收购价与代理价之间的差额及因此发的费用由乙方承担。

  3、若乙方的窜货行为给其他市场造成严重后果,所有引起的损失由乙方承担,同时甲方将取消乙方的代理格,并扣留所有未兑现的奖励,由此引起的后果由乙方全部承担,对甲方整体市场造成的损失,甲方有权要求乙方进行经济赔偿。

  4、对于非恶意窜货或者下属经销商、加盟店窜货的,乙方承担连带责任,将参照以上规定给予罚。

  十一、其他规定

  1、相关罚约定发以下情况时,甲方有权单方面解除合同:

  ①乙方销售甲方品的冒或仿冒产品;

  ②乙方破产以及务结算;

  ③乙方信誉度下降;

  ④乙方低价倾销;

  ⑤乙方向非代理区域调货、窜货;

  ⑥乙方连续2个月或不连续3个月未完成合同任务;

  ⑦乙方连续40天未向甲方进货;

  ⑧乙方不配合甲方的整体市场推进计划,造成甲方商业利益损失。

  2、本合同一式两份,双方各执一份,签订盖章之日起开始效。在合同执行过程中,如发,在甲方所在地院仲裁。其他未尽事宜,由双方协商签订补充协议,补充协议与本协议具有同等律效力。

  甲方:乙方:

  签约代表:签约代表:

  签订时间:年月日

销售代理合同 篇3

  甲方:

  乙方:

  为了推动五星系列白酒的销售,并建立良好规范的市场秩序,甲乙双方本着平等、自愿、诚实、信任、互利互惠的原则,经友好协商,就乙方作为甲方生产的五星系列白酒代理商及其相关事宜,达成如下协议:

  一、乙方必须具备的条件

  1.乙方应当是经关机构注册和许可的能够完成销售白酒任务的单位;

  2.具备一定的白酒销售网络;

  3.具备履行本协议有关条款的资金能力并在本协议生效时向甲方一次性交纳许可费 万元;

  4.乙方注册经营的项目范围必须包括其所代理的甲方产品;

  5.有销售白酒的专职人员并具备销售甲方产品的业务能力;

  6.严格遵守甲方的价格政策及本协议有关规定。

  二、代理事项

  1.代理商级别:省级总代理/地区代理;

  2.代理范围: 省 市 县,乙方不得超出上述代理区域进行销售活动。因乙方违反此条款而产生的经济和法律上的责任,由乙方负责;

  3.代理期限:从 年 月 日至 年 月 日。双方可于协议期满前30日内续签,否则本协议自行终止;

  4.首期进货款:乙方每次向甲方进货货款总额不得少于(大写) 元,并承诺遵守所代理产品的市场规则。乙方预付定金,在甲方首次收到不低于酒壹仟箱货款后,发出第一批次白酒,价值 元(按提货价计);在甲方收到第二批次不低于酒壹仟箱货款后,发出第二批次白酒,定金在第二批次货款中抵扣货款;

  5.甲方授权乙方代理的甲方产品为“ 系列白酒”;

  6.甲乙双方的任何一方对另一方的.商业行为和法律行为及经营风险不承担责任。

  三、甲方的责任、权利和义务

  1.甲方为乙方提供销售所需的白酒生产许可等资料;

  2.支持乙方最大限度占领区域市场;

  3.甲方有权根据本协议的有关规定,监督、检查乙方的协议执行情况;

  4.当乙方的市场行为违反甲方规定时,甲方有权对乙方实施劝说、警告、处罚或停止供货并取消乙方的代理商资格;

  5.甲方根据自己的发展情况向乙方通报新产品的开发开发进展情况等有关信息,以便乙方及时调整销售方案;

  6.甲方有义务及时向乙方通报产品价格的调整情况;

  7.甲方不得干预乙方正常的销售行为。

  四、乙方的责任、权利和义务

  1.在得到甲方授权后,乙方有权以甲方“代理商”的名义从事代理协议规定的与代理产品相关的甲方产品有关的合法商业活动;

  2.乙方为其所出售产品的第一售后责任人,并独立承担非因产品质量原因所引起的售后责任;

  3.乙方必须明确设立专职人员经营所代理的甲方产品;

  4.乙方有义务收集当地有关信息,并及时反馈给甲方;

  白酒代理协议 白酒代理合同范本

  5.在实现实际销售行为后,乙方有责任将用户信息及时反馈给甲方,以便甲方对用户的售后服务情况进行记录;

  6.乙方不得从非法渠道获得甲方产品进行销售,否则一经发现将按违约处理;

  7.乙方在媒体上公示的甲方产品价格不得低于甲方规定的全国统一零售价格;不得违反甲方产品的体系;乙方在市场促销活动中,不得发布低于统一零售价7折的价格信息;若有违反,甲方有权取消乙方奖励及相关市场支持,情节严重者,甲方有权终止乙方的代理授权。()

  五、销售奖励政策

  每季度进货额达到 万以上,以 %返所购进的系列白酒(具体品种由乙方选择)。

  六、商务体系

  1.订货:

  (1)乙方订购甲方产品前,应以电话、传真、电子邮件等形式向甲方发出订购单,明确所需产品的品名、规格、数量等情况。

  (2)甲方在收到乙方订货总价款的 %预付款后立即组织生产,在收到全部货款后方可向乙方发货。

  2.发货

  (1).甲方实行款到发货制度。甲方承诺在收到乙方的货款后,在8个工作日内安排发货。

  (2).乙方应当自备运输工具从甲方指定地点自提货物并承担运输费用,在乙方确认货物品种、数量、质量、规格后即承担货物灭失、毁损等风险责任,

  3.退货

  (1)乙方向甲方所购买的系列白酒除因质量问题外不得提出退货。

  (2)如果甲方售出的产品出现质量问题应当予以等价调换,或者以原价向乙方退回货款,由此造成的运输费用及运输风险等由甲方承担。

  5.市场公关及广告宣传

  (1)乙方有义务进行当地市场的市场开拓和广告宣传工作。

  (2)乙方有义务维护甲方及甲方其他代理商的形象;乙方不得以甲方“总(独家)代理”等具有排它性的名义进行广告宣传及其他商业活动,不得以任何形式损害甲方的利益;

  (3)乙方如举办大型公关活动,需要甲方对其提供技术资料时,应提前15天向甲方提出书面申请;

  (4)乙方需把广告合同传至甲方处,待甲方确认后,按一定比例进行支持。

  七、保密条款

  1.甲乙双方必须对业务往来中的任何重大商情事务对第三方严格保密;

  2.甲乙双方因任意一方的行为对另一方造成名誉、经济等损失,由责任方承担相应责任;

  九、法律效力

  1.本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,经双方签字盖章后生效;

  2.变更本协议条款中的任何内容,需有双方签字的正式书面更改件;

  3.发生以下任意情况时,可提前解除本代理协议:

  (1)双方协议同意时;

  (2)协议的一方破产被解散或被撤消时;

  (3)协议的一方有损害对方的形象和利益的行为时;

  (4)协议的一方违反协议时;

  (5)发生不可抗力事故使协议无法继续履行时;

  (6)《合同法》规定的其他情况时。

  4.本协议期满后自行终止,如双方有意继续合作可以续签;

  5.甲乙双方对本协议有修改、更正、补充的,应另行签订补充规定协议,补充协议与本合同具有同等法律效力;

  甲方(盖章):

  签约代表:

  签约日期:

  乙方(盖章):

  签约代表:

  签约日

销售代理合同 篇4

  甲方:

  乙方:

  甲乙双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规,并根据诚实信用和平等互利的原则,经友好协商一致,签定此合同。甲乙双方申明都已经理解并认可了本合同的所有内容,同意承担各自所承担的权利和义务,严格执行本合同,合同条款如下:

  一、产品名称、数量、计量单位、单价、金额:

  以上价款总计 元(大写: )。 以上数量以实际送到工地并经乙方签收为准,如市场价格有大的变化,以上价格以乙方通知甲方前30日的市场平均价格为基准价予以调整,并经甲乙双方认可。

  二、质量标准:甲方提供出厂质量通知单。乙方凭单验质。

  三、产品合格率达到国家规范。

  四、交货方式、地点和运杂费负担:甲方组织运输工具送到乙方指定工地现场,但运费、上、下车费等均由乙方自理。

  五、供货日期: 年 月 日。

  六、付款办法和期限:

  1、乙方在元。

  2、乙方在通知甲方供货时预付货款的货到乙方指定工地现场三日内支付总货款的' ,货到乙方指定工地现场再支付总款的 ,货到乙方指定工地现场 天内结算付清。

  七、违约责任: 甲方责任:

  1、不能交货的,偿付不能交货部分货款总值5%的违约金。逾期交货的,按逾期交货部分货款总值计算,每天偿付万分之八的违约金。

  2、所交产品质量、规格不符合同规定,除自费负责处理外,还要赔偿实际经济损失。 乙方责任:

  1、中途退货或违约拒收的,除偿付退(或拒收)货部分货款总值5%的违约金。逾期提货的,每天偿付逾期提货部分货款总值万分之四的违约金,并承担乙方实际支付的代管费用。

  2、逾期付款的,每天偿付逾期付款总额万分之八的违约金。

  八、本合同一式三份,甲乙双方签字盖章并办理了定金手续后生效,合同履行完 毕或者于 年 月 日本协议终止。未尽事宜,甲乙双方协商解决。

  甲方(签章): 乙方(签章):

  法定代表人: 法定代表人

销售代理合同 篇5

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  甲乙双方就__________________的销售,达成以下协议:

  第一条 指定区域代理

  甲方指定乙方为_________在_________的代理。

  第二条 指定代理范围

  乙方的指定代理范围为__________________以及__________________。

  第三条 代理期限

  ______年_____月_____日起至______年_____月_____日止。

  第四条 乙方的销售目标

  乙方在指定代理区域的年销售金额为_________元以上(视区域范围大小而定)。

  第五条 乙方的权利

  1、获得直接从甲方进货的权利。

  2、可获得本协议规定的奖励和待遇。

  3、可获得甲方的销售支持和技术帮助。

  a、可获得甲方的指定区域授权代理认定书;

  b、可获得甲方新产品样品,具体数量(由甲乙双方协商决定);

  c、乙方可获得甲方技术支持和帮助,甲方应派人员对乙方雇员进行技术指导和培训,帮助乙方掌握_________的性能,精通施工技巧。在有关的技术交往中,由乙方支付派出人员的.工资和往返的交通费用及提供食宿。

  第六条 乙方的义务

  1、乙方应在本协议签定后的_________天内向甲方订购产品(视区域范围大小而定),并按照本协议第七条货款结算的规定,按时支付货款,逾期将视为自动解除和约。

  2、完成甲乙双方达成的在指定代理区域的销售目标,而乙方未达到年度业绩,则总代理授权书无效。

  3、严格遵守全国统一指导零售价及第十一条规定的市场管理条例,确保代理区域的市场稳定和价格稳定。

  第七条 授权形式,结算方式

  1、授权形式

  a、乙方被甲方一经授权为区域代理商即日起,完成_________元人民币(视区域范围大小而定)后成为总代理,并可在甲方网站有代理详细联系地址。在此期间,甲方可寻找其他经销商,但在同等业绩情况下,甲方优先选择乙方为总代理。

  b、乙方取得总代理后,甲方在该区域所发展的代理商全部由乙方管理。

  c、甲方签发给乙方的代理授权书,只提供申请检验许可,乙方不得转移其他用处,如有违反,甲方将付诸于法律。

  2、结算方式

  乙方向甲方订货时,乙方必须开出银行汇票,到甲方帐号后,甲方负责发货给乙方。乙方收到货签字为准后,甲方才能到银行提取货款。乙方不得任何理由推迟或拒付货款。

  第八条 市场管理

  1、管理的目的

  坚持在指定代理区域销售,严格遵守全国统一指导零售价。防止恶性价格竞争,确保乙方的合理利润,维护_________的信誉。

  2、管理条例

  a、坚持指定代理区域的销售,禁止跨区销售。

  b、遵守全国统一直指导零售价,禁止抵价销售。

  c、乙方有责任管理指定各分销商遵守本市场管理条例,乙方或乙方分销商违反市场管理条例时,甲方将根据本条款第三条规定进行处理。

  3、市场管理奖罚措施

  a、奖励:

  (1)遵守本协议规定的市场管理条例的区域代理商可获得奖励(具体奖励协商而定);

  (2)配合甲方进行市场管理,协助甲方寻找跨区域产品的区域代理可获得奖励(协商而定)。

  b、处罚:乙方发生违反上述第二条市场管理条例时,甲方将对乙方进行以下处罚:

  (1)取消区域代理;

  (2)根据情况停止供货。

  第九条 发货

  1、乙方在确定进货明细目录后,提前_________天将进货计划以书面形式传真给甲方。如甲方没在此期限间得到乙方的进货计划,将不保证这次发货。如有特殊情况需要进货时,须双方另行协商。

  2、由_________发货到乙方要求运往所在地的运费需由乙方支付。

  第十条 退货

  1、甲方保证产品质量。若产品质量不合格,负责退货、换货,费用由甲方承担。

  2、从甲方转仓库或乙方所指仓库及乙方所在地发出的货物,因途中运输引起损坏的,甲方协助乙方处理,但费用由乙方承担。

  3、乙方产品滞销,可退货,但费用由乙方承担。

  第十一条 协议事项

  1、甲乙双方共同开拓中国国内市场,如市场发生重大变化或遇不可抗力时,由甲乙双方协商解决。

  2、对本协议有异议或发生本协议所定条款以外事项时,由甲乙双方协商解决。

  3、本协议一式两份,由甲乙双方各执一份。

  4、本协议的解释权归甲方所有。

  5、合同发生纠纷,双方应友好协商,协商不成时,提交合同签定地法院解决。

  甲方(盖章):_________ 乙方(盖章):_________

  代表(签字):_________ 代表(签字):_________

  _________年____月____日 _________年____月____日

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